WNIOSEK O FINANSOWANIE DZIAŁALNOŚCI PORADNI

Proszę przygotować wniosek o finansowanie ściśle wg poniższych wskazówek i wymagań: 
•	wniosek musi być wypełniony czytelnie, pismem maszynowym (wnioski wypełnione odręcznie nie będą rozpatrywane), 
•	wypełniając wniosek o dofinansowanie nie można zmieniać ani układu pytań, ani przekraczać wyznaczonej objętości odpowiedzi. 

I. DANE OGÓLNE

1. Kierownik poradni/Osoba odpowiedzialna:
				(imię, nazwisko, adres prywatny, telefon, e-mail)

2. Nazwa i adres jednostki, przy której działa poradnia:

3. Okres realizacji projektu  ...  miesięcy. 

4. Planowany termin rozpoczęcia ................ zakończenia ...............  

5. Termin rozpoczęcia:	6. Termin zakończenia:	
(szare pola wypełnia FUPP ) 

7. Wnioskowana kwota (PLN)
ogółem         ..........................	8. Przyznane środki (PLN)
ogółem         ..........................	
(szare pole wypełnia FUPP)

II. OPIS DZIAŁALNOŚCI PORADNI
a.	Krótki opis działalności poradni, jej główne cele i formy działalności (max. 1/2 strony)

	
b.	Status prawny poradni lub podmiotu upoważnionego do zawierania umów w imieniu poradni:

	

c.	Lista osób świadczących usługi na rzecz poradni (w tym koordynatorzy-opiekunowie i inne osoby nadzorujące prace studentów): 
l.p.	Imię i nazwisko	Rodzaj zatrudnienia
(P – umowa o pracę, 
Z – umowa zlecenia, 
D – umowa o dzieło)	
		P	Z	D	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.		(odpowiednio dodać wiersze lub skrócić tabelę)				

d.	Lista studentów biorących udział w zajęciach poradni:
l.p.	Imię i nazwisko	Rok studiów	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.		(odpowiednio dodać wiersze lub skrócić tabelę) 		

e.	Lista koordynatorów:
l.p.	Tytuł/stopień nauk.	Imię i nazwisko	Specjalizacja	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.			(odpowiednio dodać wiersze lub skrócić tabelę)		

f.	Informacja o:
i.	Liczbie spraw prowadzonych przez poradnię w okresie roku akademickiego poprzedzającego złożenie wniosku, w tym liczbę spraw zakończonych 

W roku akademickim... (wpisać rok) 
poradnia prowadziła ... (wpisać liczbę prowadzonych spraw) spraw, 
z czego zakończono ... (wpisać liczbę spraw zakończonych).

ii.	Liczbie godzin dydaktycznych realizowanych przez poradnię.

Poradnia prowadzi zajęcia dydaktyczne w wymiarze ... (wpisać liczbę godzin) godzin/rok akademicki.

III.   KOSZTORYS DZIAŁALNOŚCI PORADNI W OKRESIE, KTÓRY OBEJMUJE WNIOSEK.

1. Poszczególne pozycje kosztorysu w cenach bieżących (PLN).

Pozycja	planowane koszty w roku budżetowym	
	200...	200...	Razem	
1. Wynagrodzenia z pochodnymi
w tym z FUPP				
				
2. Sprzęt biurowy/komputerowy z oprogramowaniem
w tym z FUPP				
				
3. Materiały i przedmioty nietrwałe (papier, toner itp.)
w tym z FUPP				
				
4. Usługi obce
(tłumaczenia, usługi ksero)
w tym z FUPP				
				
5. Inne koszty 
(wyjazdy krajowe, szkolenia)
w tym z FUPP				
				
6. Koszty ogółem*
w tym z FUPP**				

2. Spodziewane źródła finansowania.

Kategorie	Ilość środków	Procentowy udział w całkowitym koszcie	

Wkład własny wnioskodawcy (w gotówce):			

Wkład rzeczowy (wg bieżącej wyceny), proszę wymienić:			
1.			
2. 			
3.			
Suma wkładu własnego (suma powyższych pozycji):			

Środki od innych sponsorów, wymienić sponsorów:			
1.			
2.			
3.			

Wnioskowana kwota dotacji z FUPP **			

OGÓLNY KOSZT PROJEKTU *		
100 %	
*  Pozycja: „Ogólny koszt projektu” z tabeli nr 2 musi być równa „Kosztom ogólnym” wpisanym 
w  białym polu tabeli nr1.
** „Wnioskowana kwota dotacji z FUPP” w tabeli nr 2 musi być równa kwocie zapisanej w szarym
 polu w wierszu nr 6 tabeli nr 1.

IV. OBJAŚNIENIA DLA WYDATKÓW Z POSZCZEGÓLNYCH KATEGORII BUDŻETOWYCH:

1. Wynagrodzenia z pochodnymi. Wnioskowana kwota .................zł.
(uzasadnić wysokość wnioskowanej kwoty)

2. Wykaz sprzętu biurowego/komputerowego i programów komputerowych. Kwota ogółem ............ zł
(wymienić kolejno poszczególne pozycje według podanego schematu): 
a/ nazwa zakupu:
    podstawowe parametry techniczne:
    planowany koszt .................. zł, 
    uzasadnienie planowanych zakupów: 
b/ ....
c/ ....

3. Informacja o przewidywanych zakupach materiałów i przedmiotów nietrwałych. Kwota ogółem ............. zł
(podać przewidywany koszt poszczególnych grup materiałów i przedmiotów nietrwałych oraz uzasadnić konieczność danego wydatku) 

4. Informacja o przewidywanych usługach obcych. Kwota ogółem .............. zł
(podać charakter prac i uzasadnienie ich zlecenia)

5. Inne koszty. Kwota ogółem .............. zł
(podać dokładny opis wydatku oraz jego pełne uzasadnienie) 

Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych lub niepełnych informacji może być przyczyną nieprzyjęcia wniosku do finansowania. Zobowiązuję się do przedstawienia uzupełniających informacji na temat niniejszego wniosku jak i działalności poradni, na życzenie i w terminie określonym przez Zarząd Fundacji Uniwersyteckich Poradni Prawnych.

Miejscowość i data ................................................   

Podpis kierownika poradni/osoby upoważnionej..............................